姓名 ________ 日期 ________ 評估者 _________
頻率(frequency,F) ______ 功能影響(disruption,D) ______
性抽動 (SM)0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 F×D=____
復(fù)雜運動
性抽動 (CM)0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 F×D=____
簡單發(fā)聲
性抽動 (SP) 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 F×D=____
復(fù)雜發(fā)聲
性抽動 (CP) 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 F×D=____
行為 (behavior,B):
0 無行為問題
5 輕微的行為問題,有正常的伙伴、學(xué)校和家庭關(guān)系
10 有些行為問題,至少在一個方面的人際關(guān)系受到影響
15 較多的行為問題,在一個方面以上的人際關(guān)系受到影響
20 嚴(yán)重的行為問題,在所有方面的人際關(guān)系受到影響
25 有不被社會接受的行為問題,需要長期監(jiān)管
運動不寧(motor restlessness,MR):
0 正常運動
5 偶有可見的運動不寧
10 學(xué)習(xí)跟不上,有留級行為
15 有中等可見的運動不寧
20 絕大部分時間處于運動不寧,但偶爾停下來,功能受損
25 不停地運動,明顯地不能執(zhí)行功能
學(xué)校和學(xué)習(xí)問題(school and learing problems)
0 無問題
5 少有學(xué)習(xí)問題
10 學(xué)習(xí)跟不上,有留級行為
15 學(xué)習(xí)困難,上特殊班級
20 上特殊學(xué)校
25 不能呆在學(xué)校,家庭依賴
工作和職業(yè)問題(work and occupation problems)
0 沒有問題
5 穩(wěn)定的工作,有些困難
10 嚴(yán)重問題
15 很多工作不能做
20 幾乎從未被雇傭過
25 不能工作 |